Abordaje diagnóstico y terapéutico en pacientes asmáticos de 6 a 11 años
Dr. Omar Josué Saucedo Ramírez

El asma en pacientes pediátricos, antes de la epidemia de sobrepeso y obesidad actual, era la primera causa de enfermedad crónica. En los niños a la edad de 3 años, al menos el 50 % ya habrá tenido un episodio de sibilancias en su vida, y según los datos epidemiológicos actuales, 1 de cada 10 niños tiene diagnóstico de asma.¹ El asma es una enfermedad que se caracteriza por síntomas variables de sibilancias, disnea, opresión torácica y/o tos, con una obstrucción variable de la vía aérea central. Característicamente los síntomas clínicos como la obstrucción variable de la vía aérea, varían en el tiempo y en intensidad. Estas variaciones típicamente son desencadenadas por las infecciones virales respiratorias, el ejercicio, alérgenos ambientales, exposición a irritantes y cambios climáticos.²

Historia clínica

Masculino de 9 años, originario y residente de la Ciudad de México.

Antecedentes heredofamiliares

Hermano de 3 años sano, hermana de 7 años con diagnóstico de dermatitis atópica, padre de 39 años con rinitis alérgica persistente.

Antecedentes personales no patológicos

Habita en casa propia, no convivencia con animales, no hay alfombras en casa y no existen daños evidentes por humedad.

Antecedentes personales patológicos

A los 4 años operado de adenoamigdalectomía.

Motivo de consulta

Llevado por sus padres al consultorio por cuadros recurrentes de 4 años de evolución, caracterizados por tos, con dificultad para respirar, asociados en algunas ocasiones con sibilancias; refiere que en los episodios que más asintomático permanece, presenta tos desencadenada con el ejercicio; los síntomas son más recurrentes y persistentes en la época invernal y por las noches. Al interrogatorio dirigido refiere que durante las últimas 4 semanas lo único que ha tenido es limitación en la actividad física, ya que tose cuando realiza ejercicio; también presenta síntomas de obstrucción nasal, prurito nasal, y rinorrea 4 a más días de la semana durante las últimas 4 semanas; tuvo ronquido persistente que desapareció cuando fue operado de adenoamigdalectomía; piel seca generalizada; al ingerir manzana fresca refiere prurito oral sin otros síntomas agregados.

Exploración física

Signos vitales con FC de 86 latidos por minuto, FR de 17 respiraciones por minuto, Temperatura 36.9 ºC, TA de 98/62 mm Hg, peso de 29.2 kg, talla de 132 cm; con ojeras, línea de Dennie-Morgan, mucosa nasal pálida, puentes hialinos, orofaringe con descarga hialina, sin presencia de amígdalas; membranas timpánicas con cono de luz presente, móviles de forma bilateral. Cuello sin adenopatías. Cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmicos y sin agregados; a nivel pulmonar con movimientos de amplexión y amplexación simétricos y adecuados, a la percusión con sonido timpánico, a la auscultación con murmullo vesicular. Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias, peristalsis presente. Genitales fenotípicamente masculinos, Tanner ¹. Extremidades simétricas, pulsos distales presentes. Tegumentos con xerosis generalizada.

Sospecha diagnóstica

1. Asma
2. Rinitis alérgica

Pruebas complementarias

Espirometría basal y con broncodilatador: se le realiza al paciente una espirometría basal con reversibilidad previo al inicio del tratamiento con esteroide inhalado, que reporta los siguientes valores: espirometría basal FEV1 1.55 L (82.68 % del valor predicho), FVC 2.1 L (96.26 % del valor predicho), FEV1/FVC 0.73 %, se aplicaron 200 mcg de salbutamol y 15 minutos posteriores se reportan los siguientes valores espirométricos, FEV1 1.81 L (96.55 % del valor predicho), FVC 2.15L (98.55 % del valor predicho), FEV1/FVC 0.84 %, con respuesta al broncodilatador de FEV1 de 260 mL, FEV1 17 %, FVC 50 mL, FVC 2 %, la espirometría basal se reporta con obstrucción leve, con respuesta significativa a broncodilatador en FEV1, con una espirometría posbroncodilatador normal. Se realizó una biometría hemática con Hb 13.8 g/dL, HCT 42 %, leucocitos de 8200/mL, plaquetas de 220 000/mL, neutrófilos de 4200/mL (52 %), linfocitos de 3030/mL (37 %), monocitos 400/mL (5 %), eosinófilos 500/mL (6 %); IgE total en 420 kU/L.

Dados los antecedentes de presencia de alergia en familiares de primer grado se realizan pruebas cutáneas, que reportan los siguientes valores: histamina 5 mm, control negativo 0 mm, D. pteronyssinus 6 mm, trueno 13 mm, encino 10 mm.

Diagnósticos diferenciales

1. Tos crónica de vía aérea superior
2. Cuerpo extraño
3. Bronquiectasias
4. Discinesia ciliar primaria
5. Cardiopatía congénita
6. Broncodisplasia pulmonar
7. Fibrosis quística

Los diagnósticos diferenciales más frecuentes en pacientes con sospecha clínica de asma en la edad de 6 a 11 años son los previamente mencionados.

La tos crónica de vía aérea superior, también conocida como síndrome de goteo posnasal, es una causa infrecuente de tos crónica en niños; sin embargo, hay que tenerla en consideración, y se presenta debido a descarga posterior nasal de moco, así como inflamación posterior de la vía aérea. El tratamiento de esta entidad es con esteroide intranasal.³

Los cuerpos extraños son una posibilidad diagnóstica sobre todo en niños menores de 5 años; la presentación en general es abrupta mientras el niño come o juega, pero hay que pensar en esta posibilidad aunque no exista la historia típica; clínicamente se caracteriza por movimientos respiratorios asimétricos, ruidos respiratorios focales, con sibilancias presentes de forma unilateral y localizada; solo 10 % de los cuerpos extraños son radioopacos, por lo que en las placas radiográficas de tórax puede no evidenciarse, y solo verse datos de hiperinsuflación localizados, si se sospecha es recomendado tomar una placa en inspiración y otra en espiración, y en la placa en espiración se puede ver la hiperinsuflación. El tratamiento es someter a broncoscopia, procedimiento diagnóstico y terapéutico.

Las bronquiectasias se sospechan en aquellos pacientes que a pesar de haber recibido tratamiento antibiótico por cuatro semanas persisten con tos húmeda crónica, otros síntomas y signos pueden ser la presencia de bronquitis crónica, disnea, dedos en palillo de tambor. La presencia de estos síntomas amerita la realización de una tomografía de tórax de alta definición para corroborar la presencia de bronquiectasias.⁴

La cardiopatía congénita es una causa rara de tos crónica en niños; la causa es por el edema pulmonar y/o hipertensión pulmonar. Se sospecha cuando hay datos sugerentes en el interrogatorio o en la exploración física, como la presencia de falla de medro, disnea, dedos en palillo de tambor, soplos en los ruidos cardiacos; deben de ser evaluados estos pacientes por un cardiólogo pediatra.

La broncodisplasia pulmonar se debe sospechar en aquellos pacientes pretérmino y que tienen los síntomas desde el nacimiento; y finalmente la fibrosis quística es una entidad que se caracteriza por presencia de tos, excesiva producción de moco y la presencia de síntomas gastrointestinales, como lo son datos de malabsorción intestinal.

Diagnóstico definitivo

Asma, fenotipo alérgico

Discusión

El paciente del presente caso clínico tiene las características mencionadas en la definición de asma, la cual dice: el asma es definida por la presencia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión de pecho y tos, que varían en el tiempo y en intensidad, en conjunto con una limitación variable del flujo espiratorio.²

La forma de presentación de la sintomatología clínica es importante, ya que de esto depende la sospecha de los diagnósticos diferenciales (Cuadro 1):

a) La presencia de más de un síntoma (sibilancias, disnea, tos, opresión torácica)
b) Síntomas que empeoran en la noche o temprano por la mañana
c) Síntomas que varían en el tiempo y en intensidad
d) Síntomas que se desencadenan por infecciones virales respiratorias, ejercicio, exposición a alérgenos, cambios climáticos, risa, o irritantes como humo de combustión de coches, cigarro u olores intensos.

 

Cuadro 1. Características clínicas utilizadas para establecer el diagnóstico de asma

1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables

Los síntomas típicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos - En general, las personas asmáticas manifiestan más de uno de estos síntomas - Los síntomas aparecen de forma variable a lo largo del tiempo y varían en intensidad - Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertarse - Los síntomas suelen ser desencadenados por el ejercicio, la risa, los alérgenos o el aire frío - Los síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones víricas

2. Evidencia indicativa de una limitación variable del flujo de aire espiratorio

Los síntomas típicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos - Al menos una vez durante el proceso diagnóstico, cuando el FEV1 es bajo, se documenta que la relación FEV1/FVC está reducido. La relación FEV1/FVC normalmente es mayor de 0.75-0.80 en los adultos y de 0.90 en los niños - Se documenta que la variación de la función pulmonar es mayor que en las personas sanas, por ejemplo: • Aumento del FEV1 en más del 12 % y 200 mL (en niños, > 12 % del valor teórico) después de la inhalación de 200 a 400 mcg de broncodilatador. Es lo que se denomina “reversibilidad con broncodilatador” • Variabilidad diurna media diaria del PEF > 10 % (en los niños > 13 %). • Aumento del FEV1 en más del 12 % y 200 mL con respecto al valor basal (en los niños > 12 % del valor teórico) después de 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio (al margen de infecciones respiratorias) - Cuanto mayor es la variación, o cuantas más veces se observa una variación excesiva, mayor seguridad se puede tener en el diagnóstico - Es posible que haya que repetir las pruebas durante los síntomas, a primera hora de la mañana o después de interrumpir los broncodilatadores - Puede no darse reversibilidad con broncodilatadores durante las exacerbaciones graves o infecciones víricas. En caso de que no exista reversibilidad con broncodilatador cuando se evalúe por primera vez, el siguiente paso depende de la urgencia clínica y la disponibilidad de otras pruebas - Se aconseja revisar capítulo 1 del informe de 2018 de la GINA

Adaptado de GINA 2018.

 

Si es posible, hay que documentar con una prueba objetiva que el paciente tenga el diagnóstico de asma desde que se valora por primera vez, ya que una de las características del asma es que puede mejorar de forma espontánea o con tratamiento; una vez iniciado el tratamiento con un medicamento controlador, es más difícil confirmar el diagnóstico de asma. El criterio diagnóstico es confirmar la limitación variable en el flujo espiratorio, esto se puede documentar por medio de una espirometría con broncodilatador (y algunas otras pruebas como una variabilidad alta en el flujo espiratorio pico, aumento de la función pulmonar después de usar un tratamiento antinflamatorio, prueba de ejercicio, etc.) (Cuadro 1). El procedimiento consiste en realizar una espirometría basal, y luego confirmar la reversibilidad. La reversibilidad se refiere a una rápida mejoría en el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) posterior a la inhalación de un broncodilatador de acción rápida como lo es el salbutamol a dosis de 200-400 mcg, o documentar una mejoría sostenida después de días o semanas de haber iniciado un medicamento controlador indicado, como lo es el esteroide inhalado.5 De forma general en pacientes pediátricos con síntomas típicos de asma, un incremento del FEV1 > 12 % y 200 mL de la basal, es aceptado como asma (Cuadro 1). Si no tenemos una espirometría disponible, o no logramos documentar una limitación variable del flujo aéreo, se debe decidir el dejar un medicamento controlador dependiendo de la urgencia clínica del paciente. Si el paciente ya está usando algún medicamento controlador, aún así se debe confirmar con la presencia de una prueba objetiva confirmadora (referirse a la guía GINA 2018 capítulo 1).

Otra prueba que es de fácil acceso y de gran ayuda en la población pediátrica son las pruebas de alergia, ya que la presencia de atopia incrementa la probabilidad de que los síntomas respiratorios sean debidos a un asma alérgica, pero este estudio no es específico para asma ni se encuentra presente en todos los fenotipos de asma. Puede hacerse por medio de pruebas cutáneas o inmunoglobulina E específica; las pruebas cutáneas son una opción rápida, y en manos expertas tienen una alta sensibilidad, además de que el costo es menor que en los otros tipos de pruebas. En específico en la población pediátrica, > 80 % de los niños con diagnóstico de asma tienen asociación con una sensibilización a alérgenos ambientales, como lo son los ácaros, hongos, mascotas y pólenes.⁶

Dado que el paciente de nuestra viñeta presenta los síntomas típicos ya descritos, demostramos que tiene una limitación variable en su flujo aéreo por medio de una espirometría basal y con broncodilatador (con un FEV1/FVC bajo y que posterior a la aplicación de 200 mcg de salbutamol tuvo una reversibilidad de FEV1 del 17 %), y la presencia de atopia corroborada por unas pruebas cutáneas positivas a alérgenos ambientales, es como fundamentamos que el cuadro clínico es de asma, y siendo más preciso que se trata de un fenotipo alérgico (el cual está presente en más del 80 % de las veces en la población pediátrica).

Plan terapéutico

En nuestro paciente, se decide iniciar tratamiento con fluticasona/salmeterol de 100 mcg/50 mcg en inhalador de polvo seco cada 12 horas, aseo nasal frecuente con solución salina, esteroide tópico nasal con mometasona 50 mcg un disparo en cada fosa nasal cada 12 horas, e inicio de inmunoterapia subcutánea.

Una vez establecido el diagnóstico, el siguiente paso para saber qué tratamiento iniciar es evaluar: a) el control del asma (control de síntomas y el riesgo futuro de una evolución desfavorable, b) problemas relacionados con la técnica de inhalación, adherencia, eventos adversos, y c) comorbilidades.

El control del asma es el grado en el que las manifestaciones asmáticas están presentes en nuestro paciente, o han mejorado o quitado con el tratamiento establecido. La función pulmonar es parte de la evaluación de riesgo futuro de un desenlace clínico no favorable, se aconseja tener una basal y después periódicamente cada 3 a 6 meses.

Para evaluar el control de síntomas se deben hacer cuatro preguntas en relación con las últimas cuatro semanas: frecuencia de síntomas de asma (días por semana), algún despertar por la noche debido a síntomas asmáticos, limitación en actividad diaria y la frecuencia de uso de medicamento de rescate (Cuadro 2-A).

Una vez que sabemos cuál es el control actual de síntomas relacionados con esta enfermedad, debemos también evaluar factores de riesgo que predicen un desenlace clínico del asma no favorable, como lo es tener exacerbaciones (crisis asmáticas), limitación fija del flujo aéreo, y eventos adversos relacionados con los medicamentos (Cuadro 2-B). Estos factores de riesgo pueden estar presentes incluso en los pacientes que se refieren asintomáticos.

 

Cuadro 2. Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro
A. Grado de control de los síntomas asmáticos
En las 4 últimas semanas, ¿ha tenido el paciente: Bien controlados Parcialmente controlados No controlados Síntomas diurnos más de dos veces/ semana? SÍ o NO Ninguno de ellos 1 a 2 de ellos 3 a 4 de ellos Algún despertar nocturno por el asma? SÍ o NO Necesidad de utilizar medicación sintomática* más de dos veces/semana? SÍ o NO Alguna limitación de la actividad por el asma? SÍ o NO
B. Factores de riesgo para una evolución desfavorable del asma
Los factores de riesgo deben evaluarse en el momento del diagnóstico y periódicamente, sobre todo en los pacientes que presenten exacerbaciones. Se debe determinar el FEV1 al comienzo del tratamiento, al cabo de 3 a 6 meses de tratamiento de control para registrar la mejor función pulmonar personal del paciente y luego de forma periódica para realizar una evaluación continuada del riesgo.
El tener síntomas no controlados de asma es un riesgo importante para exacerbaciones. Los factores de riesgo independientes para las exacerbaciones que son potencialmente modificables, incluso en pacientes asintomáticos o pocos síntomas, son: • Falta de prescripción de ICS, cumplimiento deficiente de los ICS, técnica incorrecta de inhalación • Uso elevado de SABA (aumento de la mortalidad si se utiliza > 1 inhalador de 200 dosis/mes) • FEV1 bajo, especialmente cuando es < 60% del valor teórico • Reversibilidad alta con broncodilatador • Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes • Exposiciones: humo del tabaco, exposición a alérgenos en caso de estar sensibilizado • Enfermedades concomitantes: obesidad, rinosinusitis crónica, alergia alimentaria confirmada • Eosinofilia en esputo o sangre • FeNO elevado (en adultos con asma alérgica y que estén recibiendo esteroide inhalado) • Embarazo Otros factores de riesgo independientes e importantes para las exacerbaciones son: • Intubación o ingreso en cuidados intensivos por asma en alguna ocasión • Presencia de una o varias exacerbaciones graves en los 12 últimos meses	La presencia de uno o más de estos factores de riesgo aumenta el riesgo de sufrir exacerbaciones aunque los síntomas estén bien controlados
Los factores de riesgo para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo incluyen el ser prematuro, peso bajo al nacimiento, ganancia de peso elevada en los lactantes, la ausencia de tratamiento con ICS, la exposición al humo del tabaco, sustancias químicas perjudiciales o exposiciones laborales, un FEV1 bajo, la hipersecreción crónica de moco y la eosinofilia en esputo o sangre.
Los factores de riesgo de efectos secundarios de la medicación comprenden: • Sistémicos: uso frecuente de OCS, uso de ICS potentes, a largo plazo o en dosis altas, tratamiento simultáneo con inhibidores de la enzima P450 • Locales: uso de ICS potentes o en dosis altas, técnica incorrecta de inhalación
*Medicación sintomática como el uso de salbutamol o en edades indica el uso de esteroide/formoterol. FEV1: volumen espiratorio forzado en el 1er segundo; ICS esteroide inhalado; OCS: esteroide oral; SABA: beta 2 agonista de corta acción. Obtenido y adaptado de GINA 2018.

 

El deterioro irreversible de la función pulmonar puede ocurrir desde el periodo preescolar, lo cual sugiere una ventana de oportunidad para prevenir el daño irreversible en este grupo etario.7 De forma normal en un paciente adulto que no es fumador, el FEV1 disminuye 12-20 mL/año, las personas con asma pueden tener una caída más acelerada hasta provocar una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya que un factor de riesgo independiente para que esto suceda son las exacerbaciones asmáticas.⁸

En este punto es importante distinguir entre gravedad del asma y asma no controlada; la gravedad del asma solo se puede valorar cuando el paciente ha estado de forma regular con un medicamento controlador por varios meses, y dependiendo de la dosis de medicamento o la combinación de medicamentos que requiramos para mantenerlo controlado, podremos establecer qué tan grave puede ser; la gravedad no es una característica estática, ya que al inicio por los síntomas del paciente podemos clasificarlo como grave e iniciar un tratamiento muy agresivo, pero más adelante podremos disminuir el tratamiento, de forma tal que ahora sea clasificado como leve. El asma no controlada puede deberse a que el paciente tenga un asma grave refractaria al tratamiento, pero es más frecuente que el descontrol sea debido a una mala técnica del uso del inhalador, poca adherencia al tratamiento, diagnóstico incorrecto de asma y presencia de comorbilidades (rinosinusitis, reflujo gatroesofágico, obesidad, etc.).

Los medicamentos para el asma se dividen en las siguientes tres categorías:

1. Medicamentos controladores: se utilizan para tratamiento de mantenimiento de forma regular; reducen la inflamación, controlan los síntomas y reducen el riesgo de exacerbaciones y del deterioro de la función pulmonar.
2. Medicamentos de rescate: se utilizan para el alivio rápido de los síntomas durante las exacerbaciones o crisis asmáticas; sirven para la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio.
3. Medicamentos adicionales para pacientes con asma grave: se utilizan en pacientes que a pesar de tener una terapia máxima persisten con síntomas.

Las guías GINA 2018 proponen las mejores opciones para el tratamiento inicial del asma en pacientes pediátricos basándose en la mejor evidencia, así como en el consenso general (Cuadro 3 y Figura 1). Hay que valorar la respuesta del paciente al tratamiento después de 2 a 3 meses o antes, dependiendo de la urgencia clínica. Una vez que el paciente esté con un adecuado control del asma por 2 a 3 meses, se puede iniciar el descenso del tratamiento hasta que se encuentre con la terapia mínima efectiva para que el paciente siga con un adecuado control de síntomas. Se aconseja que el descenso se haga de un 25 a un 50 % de la dosis de esteroide inhalado en cada retroceso y contextualizar que los cambios se realicen en un tiempo adecuado para el paciente (por ejemplo, no hacer cambios cuando el paciente vaya a salir de vacaciones/trabajo, no en épocas de polinización elevada, etc.).

 

Cuadro 3. Opciones terapéuticas recomendadas para iniciar tratamiento controlador en adultos y adolescentes
Síntomas presentes	Medicamento controlador de elección
Síntomas de asma o necesidad de SABA menos de 2 veces al mes; no despertares debido al asma en el último mes; que no haya factores de riesgo para exacerbaciones (cuadro 2-2B), incluyendo que no haya habido exacerbaciones en el último año	No controlador
Síntomas asmáticos infrecuentes, pero que el paciente tenga uno o más factores de riesgo para exacerbaciones (Cuadro 2-2B)	Dosis baja de esteroide inhalado
Síntomas de asma o necesidad de SABA entre dos veces al mes y dos veces a la semana, o el paciente se despierte debido al asma una o más veces al mes	Dosis baja de esteroide inhalado
Síntomas importantes de asma la mayoría de los días; o despertarse debido al asma una o más veces a la semana, especialmente si hay factores de riesgo (Cuadro 2-2B)	Dosis baja de esteroide inhalado. La alternativa es usar un antileucotrieno o teofilina, pero es menos efectivo
La presentación inicial del asma es con descontrol grave, o con una exacerbación aguda	Uso corto de esteroide oral e iniciar un tratamiento controlador de forma regular; las opciones son: - Dosis alta de esteroide inhalado, o - Dosis media de esteroide inhalado con LABA#
# LABA: beta dos agonista de larga acción. Adaptado y obtenido de GINA 2018.

 

 

En nuestro paciente se decidió iniciar tratamiento con fluticasona/salmeterol de 100 mcg/50 mcg en inhalador de polvo seco cada 12 horas debido a que tiene factores de riesgo presente para que se comporte como asma de difícil control, como lo es tener una función pulmonar baja con reversibilidad alta, IgE elevada y la presencia de sensibilización a aeroalérgenos en las pruebas cutáneas; estos factores de riesgo son de pacientes pediátricos que viven en zonas urbanas.⁹

En la cita de seguimiento 2 semanas posterior al inicio de tratamiento, el paciente refiere mejoría en los síntomas bronquiales, por lo que se decide continuar con el mismo esquema terapéutico. A los 3 meses el paciente se mantuvo con adecuado control, por lo que se inicia el descenso de tratamiento y continuar con la inmunoterapia alérgeno específica.

Conclusiones

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica, cuya prevalencia en México ha ido en aumento en la última década; afecta a 1 de cada 10 en la población pediátrica. El fenotipo más frecuente en este grupo etario es el alérgico, presente hasta en más del 80 % de los casos. Clínicamente podemos realizar el diagnóstico por medio de la presencia de 2 o más de los siguientes datos: tos, dificultad para respirar, sibilancias, opresión torácica. Siempre es oportuno contar con una prueba objetiva que confirme que el paciente tiene una limitación variable del flujo aéreo, lo cual podemos corroborar con una espirometría basal y con reversibilidad, recordando que los valores de corte son un aumento del 12% del FEV1 sobre el predicho basal y de 200 mL o más (Cuadro 1).

Una vez contando con el diagnóstico establecido y descartando nuestros probables diagnósticos diferenciales, el siguiente paso será evaluar cuál es el control del asma actual para poder establecer el mejor tratamiento; en este punto es clave que siempre debemos evaluar los factores de riesgo para un desenlace clínico no favorable del asma, ya que al tener presente alguno de ellos, a pesar de que nuestro paciente se encuentre con adecuado control del asma, puede ser indicación para que permanezca usando un medicamento controlador (Cuadro 2).

El tratamiento basado en el control del asma es dinámico, habrá que evaluar la respuesta del paciente al tratamiento cada 2 a 3 meses o menos según la urgencia clínica, y descender de paso de tratamiento una vez que tengamos 3 meses de adecuado control sintomático. Hay que recordar que un paciente que no está bien controlado, que tiene crisis recurrentes, es un factor de riesgo para deterioro de la función pulmonar.

Actualmente el único tratamiento médico que cambia la historia natural del asma fenotipo alérgico es la inmunoterapia alérgeno específica, de ahí la importancia de que estos pacientes puedan ser valorados de forma multidisciplinaria. La inmunoterapia reduce el riesgo de que se presenten nuevas sensibilizaciones alérgicas,¹⁰ la mejoría clínica permanece una vez terminado el esquema de inmunoterapia,¹¹ disminuye la reacción bronquial alérgeno específica¹² y disminuye el riesgo de desarrollo de asma en aquellos pacientes que solo tenían rinitis alérgica (frena la marcha atópica).¹³

 

 

 

Bibliografía

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