Rinitis Alérgica
Presentación del caso. Se trata de paciente masculino de siete años de edad el cual acude a consulta por presentar rinorrea hialina y congestión nasal persistentes desde hace 6 meses, sin mejoría a pesar de tratamiento con antibióticos diversos.
Antecedentes Madre y padre sin antecedentes de importancia, primo materno de 15 años con urticaria asociada al consumo de carne de cerdo. Producto de embarazo de 40 semanas de gestación, normoevolutivo, obtenido por parto eutócico, APGAR 8/9, peso al nacer 3100g talla 50cm, lactancia materna por dos meses, inicio de la ablactación a los 3 mese que incluyo consumo de huevo, antecedente de queratosis pilar en el segundo año de vida que no ameritó tratamiento farmacológico.
Padecimiento actual Inicia sintomatología hace 6 meses con rinorrea hialina intermitente, que se exacerba con el frio. Hace dos meses se agrega congestión nasal que le condiciona la respiración oral sin fiebre ni ataque al estado general, inclusive con el uso de ketotifeno 5ml/día, prácticamente desde el comienzo del cuadro clínico.
Exploración física Paciente consiente, orientado en las tres esferas, en actitud libremente escogida y respiración oral, normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, conductos auditivos externos permeables, pupilas isocóricas u normorrefléxicas, pliegues de Dennie Morgan, cornetes inferiores pálidos e hipertróficos derecho al 50%, izquierdo al 25%, con presencia de abundante moco hialino, mucosa faríngea hiperémica ++, amígdalas hipertróficas grado II/IV, tórax bien ventilado, campos pulmonares sin alteraciones, latidos cardiacos rítmicos y sin agregados patológicos, abdomen blando, depresible sin visceromegalias peristalsis presente y normal, maculas hipercrómicas con leves huellas de rascado en huecos poplíteos.
Estudios de laboratorio Estudio de biometría hemática normal (sin eosinofilia), citología nasal con 2% de eosinófilos y 25% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), cuantificación de IgE de 30UI/mL. Posteriormente se realizan pruebas cutáneas a las cuales con positivas a Dermatophagoides pteronyssinus, Cynodon dactylon, Pinnus ponderosa y trigo. Se inicia tratamiento con desloratadina por 10 días y mometasona durante un mes en espera de recibir inmunotreapia en breve. Además se indica dieta de eliminación de trigo y sucedáneos. En la siguiente valoración se refirió mejoría ostensible con importante disminución de la rinorrea, congestión nasal y prurito en miembros inferiores.
Discusión Se trata de un caso clínico de rinitis crónica cuya principal causa en la población pediátrica es alérgica. La rinitis alérgica es la primera causa de consulta en alergología en muchos países, incluyendo México, y una de las 10 principales casusas en la atención primaria.
La prevalencia mundial de rinitis alérgica ha aumentado en las ultimas décadas y se estima entre 10 y 25%. 1 Es muy importante que el medico tratante tenga una clara noción del perfil clínico de la enfermedad para poder llevar a cabo un buen diagnóstico y tratamiento de la rinitis.
Cabe resaltar la presencia de comorbilidades (en este caso, dermatitis atópica) que si bien no representan el motivo de la consulta, nos permite considerar de forma integral el desarrollo de la marcha atópica, así como de los factores externos que favorecen su evolución (p-ej. Ablactación temprana). La rinitis alérgica es una enfermedad crónica inflamatoria que afecta la vía respiratoria superior. Los mecanismos fisiopatológocos de la reacción alérgica y sus consecuencias en las formas agudas, subagudas o inflamatorias crónicas en la nariz, presentan similitud con los de la vía respiratoria inferior en pacientes con asma.
En la vía nasal, la obstrucción de la vía aérea (incremento en la resistencia al paso de aire) resulta de un aumento en la cantidad acumulada en los vasos de capacitancia (senos cavernosos) y su peculiar fenestra existente en el endotelio vascular; además, la mucosa y los cornetes suelen tener abundantes de glándulas submucosas, células de Globet y terminaciones nerviosas sensoriales nociceptivas, que son menos evidentes en la vía respiratoria baja y lo que hace un órgano de choque singular.3
En la figura 1 se observa a la rinoscopia la hipertrofia de cornetes con aumento de la vascularidad y el incremento de la secreción de moco por la presencia de abundantes glándulas. El manejo de la rinitis crónica debe ser enfocado hacia el control del medio ambiente, terapia farmacológica e inmunoterapia (como la terapia inmunomoduladora) debido a que la principal causa es el fondo alérgico. Se debe establecer un programa de tratamiento basado en la abolición del alérgeno responsable cuando sea posible combinarlo con la inmunoterapia. Sin embargo se trata de un tratamiento de desensibilización paulatina por lo cual mientras se logra una respuesta favorable, puede requerirse de un tratamiento médico sintomático. La histamina es el mediador más importante y por ello el tratamiento de la rinitis alérgica debe de estar enfocado a evitar su acción
