Tos aguda en pediatría
La tos, como síntoma, es una de las causas más frecuentes de consulta en edad pediátrica, la gran mayoría de los casos se resuelve de manera espontánea. Se estima que de un 35 a 40% de los niños en edad escolar tosen incluso 10 días después de haber contraído un resfriado y hasta un 10% de éstos lo hacen hasta 25 días posteriores a la infección del tracto respiratorio superior.1
Si bien es un síntoma que preocupa mucho a los padres, modifica la dinámica familiar y disminuye la calidad de vida de los niños,2 es muy frecuenteque se presente la automedicación y uso de fármacos, así como de remedios caseros, los cuales resultan innecesarios e inútiles para este padecimiento y en ocasiones pueden poner en riesgo la vida del paciente.3
Definición, clasificación y fisiopatología
¿Qué es la tos? Es un reflejo de protección de la vía aérea cuya principal función es el aclaramiento de secreciones y detritus celulares, haciendo más eficaz la acción mucociliar. Es un síntoma común en enfermedades respiratorias y puede ser desencadenada al estimular receptores localizados en la vía aérea respiratoria.
Éstos pueden ser estimulados por virus, bacterias, toxinas, aeroalérgenos y químicos. Existen dos tipos de fibras aferentes: 1) receptores irritantes de rápida adaptación y receptores irritantes de lenta adaptación y; 2) fibras C no mielinizadas sensibles a capsaicina.4 Las primeras responden a estímulos mecánicos o químicos presentes en la vía respiratoria. Las fibras C contienen neuropéptidos y son sensibles a la estimulación química más que a la mecánica.
El reflejo de tos posee estímulos aferentes vagales del glosofaríngeo, trigémino, y se distingue por centralización en el tallo cerebral y modulación cortical; su actividad motora eferente involucra a los músculos respiratorios.
- Duración de la tos: menos a 3 semanas aguda, de 3 a 8 semanas subaguda, mas de 8 semanas crónica. Por lo general la tos aguda y subaguda es causada por cuadros infecciosos virales y no requieren mayores investigaciones complementarias
- Calidad de la tos
- Tos seca o húmeda: la tos húmeda se relaciona con secreciones bronquiales, con asma y con la exposición a tabaco
- Tos nocturna: característica del asma
- Edad del niño: diferentes agentes causales de acuerdo con la edad.
Dentro del abordaje de la tos en pediatría es importante establecer la edad de inicio, tipo de tos, predominio de horario, desencadenantes, acompañantes (sibilancias, por ejemplo). También es importante clasificar la tos de acuerdo con el tiempo de evolución, ya que en gran parte podemos determinar su origen y eso nos orienta a establecer un tratamiento. Se entiende como tos aguda aquella que dura menos de tres semanas y generalmente es causada por procesos infecciosos o pos infecciosos. 7
La tos en la edad pediátrica puede ser clasificada dentro de tres categorías:
- Niño sano: aquel que tiene tos sin presentar infecciones respiratorias. Está establecido que puede llegar a tener en promedio 11 eventos de tos al día y empeora con infecciones respiratorias
- Tos específica: se debe a una causa en particular (ERGE, bronquiectasias asma)
- Tos aislada inespecífica: tos seca persistente sin ningún otro síntoma respiratorio agregado, la mayoría posviral
La tos crónica en pediatría se define como aquella que persiste por más de ocho semanas. No es una enfermedad per se, sino que suele ser la expresión clínica cardinal de numerosas patologías respiratorias y no respiratorias (tos específica). Cuando no puede reconocerse una causa se define como tos no específica, habitualmente de resolución espontánea. De un 5 a 10% de la población pediátrica padece de tos crónica. Su evaluación y diagnóstico requiere del adecuado conocimiento de las posibles causas.
Es prioritaria la precisa identificación de la causa para la realización de un tratamiento etiológico. 10
Se estima que un 35 a 40% de los niños en edad escolar tosen incluso 10 días después de haber contraído un resfriado
Etiología
Según sus características, la tos crónica se divide en tos específica (asociada a síntomas y signos que indican un problema subyacente) e inespecífica (seca que no se relaciona con ninguna causa conocida). Es importante destacar que la tos productiva y crónica es siempre patológica. Clásicamente, la etiología de la tos crónica en la infancia se ha extrapolado de los estudios en adultos considerándose el asma, las infecciones respiratorias de vías altas y el RGE como las causas más frecuentes.
Estudios recientes ponen de manifiesto que estas tres causas suponen menos de un 10% en los niños, ocupando el primer lugar la bronquitis bacteriana prolongada, y siendo la resolución natural de la tos la segunda de las causas. No obstante, la edad de presentación es un factor importante en cuanto a la orientación sobre una posible etiología.
En la edad entre cero y 18 meses, los anillos vasculares y el RGE son las causas más frecuentes; en niños de 18 meses a seis años, las causas son goteo posnasal y el asma; y en mayores de seis años, el asma, la sinusitis y la tos psicógena11
Evaluación
La historia clínica es fundamental en el abordaje del paciente pediátrico con tos crónica. Es importante interrogar je sobre el tiempo de comienzo y la evolución, el tipo de tos, el ritmo horario, los factores agravantes y desencadenantes, la producción y calidad del esputo y los síntomas asociados. 12 Debe considerarse la historia neonatal, alimentaria, el hábito de llevar objetos a la boca y los antecedentes personales y familiares de alergia.
También es importante indagar las vacunaciones realizadas, la presencia de irritantes y alérgenos, así corno las medicaciones prescritas. La tos asociada a asma por lo general es nocturna, espasmódica, se exacerba con el frío, ejercicio y exposición a alérgenos.13
La tos crónica con expectoración purulenta por lo general es causada por bronquiectasias, enfermedad supurativa pulmonar o fibrosis quística. Si se asocia retraso en el crecimiento, diarrea crónica, dedos en palillo de tambor, hay que sospechar de fibrosis quística. 14 El niño con descarga retronasal con frecuencia presenta halitosis, rinorrea mucopurulenta y si se agrega cefalea hay que sospechar de la presencia de sinusitis.
El antecedente de fiebre recurrente, con malestar general y tos, hace fuerte la sospecha de tuberculosis, por lo que habrá que investigar al paciente y a sus contactos.
En casos de enfermedad por reflujo se pueden presentar regurgitaciones y generalmente se exacerba durante o posterior a la alimentación, se pueden auscultar sibilancias o estertores crepitantes basa
les.10 La tos psicógena generalmente es seca, se exacerba durante el día y en presencia de los padres o cuidadores, cede durante el sueño o durante actividades manuales o deportivas, es un diagnóstico de exclusión y no mejora con antitusivos.15
Estudios complementarios
La telerradiografía de tórax es el primer estudio indicado, ya que permite valorar la presencia de una causa orgánica pulmonar que esté provocando la tos. Si ésta resulta anormal, dependiendo del hallazgo, habrá que evaluar otros métodos diagnósticos (tomografía axial computarizada de pulmón, broncoscopia, citología del esputo).
La espirometría es útil en mayores de tres años, sobre todo en pacientes en los cuales se sospeche de asma.
Otros estudios de imagen "extra pulmonares" incluyen radiografías de senos paranasales o tomografía de senos paranasales, en los cuales exista la sospecha de sinusitis. La fibroscopia rinofaringolaríngea es útil para detectar anomalías estructurales y funcionales que pudieran condicionar tos persistente.
Una serie esófago gastroduodenal es útil ante la sospecha de cuerpos extraños en esófago, fístulas traqueoesofágicas, compresiones exógenas del esófago y reflujo. La enfermedad por RGE debe sospecharse en todos los casos de tos de causa indeterminada, para esto, el están dar de oro es la pH metría. En casos de infecciones recurrentes es de utilidad determinar la cuantificación de inmunoglobulinas y hay que descartar alergia. La prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD por sus siglas en inglés) está indicada en casos que se sospeche de tuberculosis, o exista el antecedente de contacto o lesiones pulmonares sugestivas.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la tos crónica consisten primariamente en eliminar el agente causal, promover la broncodilatación, movilizar las secreciones facilitando la expectoración y, en última instancia, suprimir la estimulación de receptores periféricos y deprimir el centro de la tos. Así, la tos crónica causada por asma deberá ser manejada con esteroides inhalados, beta 2 agonistas de acción prolongada e inmunoterapia; de igual manera, la tos causada por rinitis alérgica deberá tratarse mediante el uso de antihistamínicos y esteroides tópicos nasales e inmunoterapia.
En la tos causada por enfermedad por RGE deberá ser manejado éste y se sugieren inhibidores de bomba de protones. En la tos de causa infecciosa, lo indicado es un antibiótico de acuerdo con el agente causal, de ser necesario complementar con cultivos y tratamiento antifímico en enfermedad tuberculosa comprobada. También es importante la eliminación de irritantes que empeoran la tos, como el humo del tabaco.
En el caso que se sospeche de tos psicógena, en ocasiones es de utilidad el abordaje con terapia psicológica.
Si bien el tratamiento de la tos crónica está encaminado a tratar la causa, se pueden utilizar algunos fármacos y medidas generales.
Dentro de los fármacos y remedios con frecuencia utilizados en el manejo de tos crónica tenemos antitusígenos, expectorantes e incluso miel de abeja. En un metanálisis se demostró que el uso de miel de abeja mejora la severidad y la duración de la tos relacionada con procesos infecciosos en comparación con difenhidramina y placebo, además, mejora la calidad del sueño. Los autores la reportaron 16 como segura y se concluyó que era mejor su uso que "el no tratar". El ambroxol se ha usado desde hace décadas, con buenos resultados, además de ser un fármaco muy seguro y bien tolerado. Sus efectos
son: promueve la eliminación de moco, facilita la expectoración y mejora la tos productiva, posee actividad antiinflamatoria y antioxidante, así como un efecto anestésico local por medio del bloqueo de los canales de sodio, el cual se cree que puede beneficiar en procesos infecciosos agudos. 17
En un metanálisis se encontró que los mucolíticos, como ambroxol, son los únicos fármacos de venta libre recomendados para el manejo de tos secundaria a procesos infecciosos, tanto por su eficacia como por su seguridad .18
