Faringitis Bacteriana

La faringitis es una inflamación aguda de la mucosa de la orofaringe, también denominada "bucofaringe' o "faringe media', situada por detrás de la boca abarcando desde el borde inferior del velo del paladar hasta el borde superior de la epiglotis (membrana existente en la unión de la faringe con la tráquea y que cierra el paso de los alimentos al aparato respiratorio). La zona afectada es muy susceptible de ser infectada por gérmenes debido a que forma parte a la vez del tracto digestivo y del respiratorio. Según la causa de la inflamación, puede ser faringitis infecciosa (debida a virus y a bacterias) o faringitis no inefcciosa (producida por alergias, sustancias irritantes, sequedad del ambiente, traumatismos, etc.). En el caso particular de este texto hablaremos de la inflamación de la faringe producida por bacterias.1

Las faringoamgidalitis bacterianas más frecuentes son las causadas por estreptococo beta hemolítico Grupo A (EBHGA). Es de importancia en la población pediátrica que las estrategias de diagnóstico y tratamiento estén claras, ya que estas enfermedades pueden acarrear complicaciones pos­infecciosas no supurativas, como fiebre reumática, glomerulonefritis aguda y corea de Sydenham. ¹

Para el diagnóstico de la faringitis aguda la prueba de referencia es el cultivo de exudado faríngeo, cuya sensibilidad y especificidad son muy elevadas (90-95% y >95%, respectivamente). El periodo necesario para realizar la lectura del cultivo constituye la principal limitación para su uso diagnóstico habitual.

Es por ello que se han desarrollado técnicas inmunológicas rápidas de sencilla utilización y de bajo coste, que permiten en unos minutos detectar el antígeno estreptocócico. La mayoría de estos test tienen actualmente una alta especificidad (>95%), pero su sensibilidad es de aproximadamente el 80%, con un rango que oscila entre el 60 y el 98%, aunque varía según las marcas comerciales y según los síntomas y signos del paciente.²

Etiología

Las causas bacterianas más frecuentes son EBHGA, que causa hasta el 30% de los casos en población infantil, pero es menos frecuente en los adultos. Es habitual la existencia de portadores asintomáticos, principalmente entre los niños. Otras bacterias implicadas en la faringitis aguda en nuestro medio son Strepotococcus dysgalactiae subespecie equisimilis (estreptococos hemolíticos de los grupos C y G). De forma más rara, la faringitis aguda puede estar causada por Fusobacterium necrophorum, Borrelia vinventii, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae (en adolescentes y adultos que practican sexo oral-genital), Mycoplasma pneumoriae (causa además bronquitis aguda o infección respiratoria superior) y Chlamydophila pneumoniae.^3,4

Epidemiología

La infección aguda de la mucosa y tejido orofaríngeo constituye una de las principales causas de consulta (50% de los motivos de consulta por infección respiratoria alta.⁵ De éstas, lasque adquieren mayor relevancia en la práctica médica son las causadas por el EBHGA.⁶

Su incidencia es poco frecuente antes de los tres años, tiene un pico de máxima incidencia entre los cinco y 15 años, para descender posteriormente entre un 5 y23% en los adultos jóvenes y ser muy poco frecuente en mayores de 50 años.⁷  La mayor incidencia de los casos suele ser durante el invierno y la primavera.

Su transmisión se produce por vía respiratoria, a través de las pequeñas gotas de saliva que se expelen al toser, estornudar o simplemente hablar desde una persona infectada a un huésped susceptible. También se han descrito algunos brotes transmitidos por contaminación de alimentos o el agua, y se ha documentado su propagación a través de las manos. Es posible contagiarse de una faringoamigdalitis estreptocócica a través de tocar las llagas de las infecciones por EBHGA en la piel.

El contagio por fómites no parece tener un papel importante en la transmisión de estos microrganismos causantes de la faringitisbacteriana.^8,9 Como factores de riesgo relacionados con esta enfermedad destacan los antecedentes familiares, las condiciones de hacinamiento y la contaminación ambiental, que incluye el tabaquismo tanto activo como pasivo. Todos los grupos poblacionales están expuestos de igual forma, independientemente de su nivel socioeconómico o profesión.¹⁰

Cuadro clínico

La mayoría de los cuadros de faringitis aguda tienen una etiología viral y se caracterizan por presentar un cuadro catarral (congestión nasal, febrícula, tos, disfonía, cefalea o mialgias y malestar general). Los cuadros de faringitis bacteriana se caracterizan por presentar cuadros bruscos de fiebre alta, escalofríos, odinofagia y disfagia de manera importante, un mayor ataque al estado general y en ocasiones postración. En la Tabla 1 se mencionan las diferencias entre ambas etiologías.

CARACTERISTICAS	VIRAL	BACTERIANA
EDAD	<4 AÑOS Y > 45 AÑOS	5-15 AÑOS
ESTACIÓN	VARIABLE	INVIERNO-PRIMAVERA
INICIO	GRADUAL	BRUSCO
SIINTOMAS CLÁSICOS	FIEBRE LEVE, ODINOFAGIA LEVE	FIEBRE ELEVADA ODINOFAGIA IMPORTANTE
SINTOMAS AGREGADOS	TOS, CONJUNTIVITIS, RINITIS, MIALGIAS, DIARREA	CEFALEA, NÁUSEA, VÓMITO, EXANTEMA
FARINGE	ERITEMATOSA, EXUDADO (65%)	INFLAMACIÓN IMPORTANTE, EXUDADO 70%
ADENOPATÍAS	MULTIPLES Y PEQUEÑAS O AUSENTES	DOLOROSAS, AUMENTO DE TAMAÑO

Tabla 1. Diferencias entre las faringitis bacterianas y virales.
Modificado de Cots JM, Alos JA, Bárcena M. Recomendaciones para el manejo en la faringoamigdalitis aguda en el adulto. Aten Primaria 2015:47(8):532-543

Diagnóstico

Es de suma importancia realizar un diagnostico de certeza de una faringitis bacteriana estreptocócica para iniciar el manejo antimicrobiano lo más pronto posible y evitar complicaciones. Los datos clónicos sugestivos de faringitis aguda causada por EBHGA son: dolor de garganta de aparición brusca, fiebre, cefalea, nausea, vomito y en algunas ocasiones dolor abdominal, inflamación y/o presencia de exudado amigdalinno, así como adenopatías cervicales dolorosas, por lo general no hay presencia de tos, sin embargo, ninguno de estos signos y síntomas es especifico de la faringitis aguda causada por EBHGA10

ESCALAS DE PREDICCIÓN

Existen diversas escalas clínicas de predicción que aumentan las probabilidades de infección causada por EBHGA. La mas conocida es a de Centor, consta de adenopatías laterocervicales dolorosas y ausencia de tos. En esta escala se suma un punto por cada uno de los criterios clínicos presentes, oscilando la puntuación global de 0 a 4 (véase tala 2). Los pacientes con ninguno o solo uno de estos criterios presentan un riesgo muy bajo de infección por EBHGA, por tanto, no necesitan de ningún abordaje diagnostico ni terapéutico. Los pacientes con cuatro criterios presentan entre e 39% y el 57% de las probabilidades de presentar un cultivo faríngeo positivo para EBHGA. Los porcentajes mas altos se hallan en estudios efectuados en niños de cinco a 14 años, y los mas bajos en mayores de 15 años ¹¹

El cultivo faríngeo es el estándar de oro para hacer un diagnostico de faringitis bacteriana estreptocócica, sin embargo, el tiempo en el que se realiza dificulta la toma de decisiones. Existen en el mercado pruebas rápidas para la detección de faringitis causada por EBHGA, las cuales son útiles pero no están ampliamente disponibles, además el uso de estas pruebas rápidas no descarta la infección por S. Dysgalactie y S. Anginosus u otros agentes etiológicos. Estas pruebas ofrecen la ventaja de diagnosticar la faringoamigdalitis estreptocócica en unos pocos minutos, con una especificidad asociada al 95% cuando se utilizan en pacientes con dos o mas criterios de Centror ¹²

• • FIEBRE O HISTORIA DE FIEBRE >38º C
• • EXUDADO O HIPERTROFIA AMIGDALINA
• • ADENOPATIAS CERVICALES DOLOROSAS
• • AUSENCIA DE TOS

 

NUMERO DE CRITERIOS	PROBABILIDAD DE INFECCIÓN POR EBHGA
4	39% - 57%
3	25% - 35%
2	10% - 17%
1	10%
NINGUNO	2.5%

Tabla 2. Criterios centor y probabilidad de infección por EBHGA

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento antibiótico en la faringoamigdalitis por EBHGA son:

• • Acortar el curso de la enfermedad
  Se ha demostrado ser efectivo en reducir la duración de la sintomatología concretamente en 16 h. Esta diferencia es mayor en adolecentes y adultos jóvenes, puesto que el tratamiento antimicrobiano puede reducir en dos días la sintomatología en estos grupos. 13
• • Erradicar el germen
  Al lograr esto se disminuye el riesgo de contagio y la propagación de cepas nefritogenas
• • Evitar el contagio
  El tratamiento con antibiótico logra negativizar el cultivo en las primeras 24 h en el 97% de los casos, disminuyendo el riesgo de contagio.
• • Prevenir complicaciones
  El uso de antibiótico ha disminuido la incidencia de complicaciones (fiebre reumática, glomerulonefritis)
• • Mejorar los síntomas
  El uso de antibiótico debe de ir de la mano de una correcta prescripción de antinflamatorios y/o analgésicos para aliviar las molestias

El tratamiento con antibiótico se debe de administrar al menos durante ocho días, aunque hay esquemas que recomiendan administrarlo durante 10 días, ya que la mayoría de los estudios se han efocado con esta duración. El tratamiento de elección es la fenoximetilpenicilina o penicilina v (1’200’000 UI/12h por vía oral), ya que el EBHGA ha sido y sigue siendo sensible a este antibiótico en todo el mundo.² En caso de quue no se cuente con la presentación del fármaco oral, se puede usar penicilina G benzatina 1’200’000 UI intramuscular cada 24 h por diez días en mayores de 12 años y en menores de 12 años 600’000 UI intramuscular cada 24 h por diez días. En caso de intolerancia al tratamiento de elección puede administrarse amoxicilina 500 mg/12h.¹⁴ También puede administrarse una cefalosporina de primera generación como cefadroxilo 500 mg/12h.¹⁴ En caso de que exista alergia a la penicilina se aconseja utilizar clindamicina 300 mg/8h durante 10 días o un macrólido de claritrmicina 500 mg/12 durante 10 días. En caso de faringitis bacteriana estreptocócica de repetición se puede administrar la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico 500/125 mg/8h durante 10 días. Se ha visto que la azitromicina ha sido de utilidad en el tratamiento de faringitis bacteriana causada por el EBHGA. Una de las principales cualidades es su posología, ya que es una sola vez al dia, y se ha demostrado que en cliclos cortos (tres días) tiene una respuesta similar a la penicilina empleada por 10 días

Se ha visto que es mejor usar azitromicina durante un ciclo de seis días vs ciclos de tres días tanto para la erradicación del EBHGA, como para la mejoría de síntomas y negativización del cultivo tanto en niños como en adultos. La tasa de resistencia hacia la azitromicina por parte del EBHGA es baja, esto es debido a que se encuentran concentraciones tisulares altas de azitromicina, sobre todo cuando se emplean dosis y esquemas de seis días. Esto propicia que no se desarrolle la resistencia bacteriana, ya que estas propiedades farmacológicas de la azitromicina ayudan a la erradicación tisular del EBHGA. Dado a que sus tomas son una vez al día y se pueden emplear entre tres a seis días, facilita el apego al tratamiento y garantiza mejores resultados que otros antibióticos, los cuales requieren varias tomas al día o inyecciones, y durante mas de seis días, por lo que la azitromicina es una buna opción terapéutica para pacientes con faringitis bacteriana.

En cuanto al tratamiento sintomático se recomienda el reposo durante el proceso febril, abundantes líquidos, evitar irritantes y hacer gárgaras con agua tibia y sal.¹⁶   Como tratamiento farmacológico no antibiótico, se recomienda el uso de analgésicos y antiinflamatorios.⁸   Ibuprofeno y diclofenaco son ligeramente más efectivos que el paracetamol para el alivio del dolor de garganta.

Conclusiones La faringitis bacteriana es uno de los principales motivos de consulta en la atención primaria tanto de niños como de adultos. El principal agente bacteriano involucrado es el EBHGA. Es importante la administración de antibióticos en los casos que se sospeche de infección causada por EBHGA. La penicilina sigue siendo el antibiótico de elección dada la pobre resistencia bacteriana hada ese antibiótico. Los macrólidos representan una buena opción terapéutica y de éstos la azitromicina es una excelente alternativa dado que se administra una vez al día y se pueden llegar a implementar ciclos cortos de tratamiento favoreciendo el apego al mismo y mejorando  las tasas de éxito y con resultados similares al uso de penicilina.