Rinusinusitis aguda bacteriana

El desarrollo de infecciones bacterianas en mucosa de nariz y senos paranasales, tras infecciones virales agudas del tracto respiratorio superior es común. Se estima que hasta un 2% de dichas infecciones se convertirán en procesos rinosinusales agudos bacterianos (Piccirillo 2004). La rinusinusitis aguda bacteriana se define como la persistencia de síntomas respiratorios por más de siete días y menos de cuatro semanas, asociada generalmente tras una infección de vía respiratoria alta viral. La afección se centra principalmente en senos maxilares y etmoidales, aunque es factible encontrar casos con pansinusitis. Asimismo, este proceso puede ser derivado de algún procedimiento dental complicado e infectado sobre todo en clientes maxilares, el cual primordialmente afectar dichos senos.

Fisiopatología

Existen diversas causas que propician el desarrollo de este proceso inflamatorio de origen bacteriano, entre las que se encuentran la falla en el transporte de moco y la falta de ventilación hacia los senos paranasales. Esto puede ser condicionado por la presencia de un fenómeno obstructivo en los ostiums de drenaje, ya sea a raíz de la inflamación previa o bien, por lesiones ocupativas y/o alteraciones anatómicas (desviaciones septales).

La disminución en la función del aclaramiento mucociliar en conjunto con una tensión baja de oxigeno promueve el crecimiento bacteriano (Escobar, Olvera et al, 2001). Otros factores a considerar, y de gran importancia para descartar, son las discinesias cilares primarias, inmunodeficiencias y los factores ambientales.

La respuesta inflamatoria originada tras la infección viral condiciona la presencia de edema y aumento en la producción de moco. Esta respuesta inmunitaria se relaciona con la polarización por citosinas de linfocitos T CD4 cooperadores, al factor de necrosis tumoral beta e interferón gamma. Citocinas proinflamatorias, tales como interleucina 1 beta, interleucina 6 e interleucina 8 son potentes agentes quimitaxicos para neutrófilos. Este proceso inflamatorio en la mucosa índice obstrucción del flujo normal de los ostiums de los senos paranasales. Dicha obstrucción impide el drenaje adecuado de secreciones, así como la ventilación normal, lo que conduce a una disminución en la presión del oxigeno, afectando el evento mucociliar y propiciando estasis de secreciones (Smith, Ference et al, 2015)

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son los microorganismos encontrados con mas frecuencias (Gwaltney, Scheld et aln1992; Dass and Peters 2016), siendo los dos primeros causantes hasta el 75% de los casos. La presencia de microorganismos anaerobios se encuentra principalmente relacionada con infecciones derivadas de procesos dentales.

A pesar de ser una infección causada por un solo agente patógeno, se ha observado el aislamiento d do patógenos hasta un 25% de los casos en algunas series (Hwang and Getz 2012).

Aunque es poco frecuente es importante considerar la posibilidad de encontrar otros microorganismos. En un estudio realizado en la ciudad de México fuero reportados casos positivos a Staphylococcus aueus y Gram negativos, por ejemplo: Proteus mirabilis y Enterobacter aerogenes (Schimelmitz Idi, Soriano et al 2001)

Diagnóstico

el diagnostico se establece de inicio con los datos clínicos. Como se ha comentado previamente, el diagnostico exige la persistencia de síntomas nasosinusales por mas de 10 días, o bien, empeoramiento de el cuadro clínico después de cinco a siete días, (Piccirillo 2004). Debe sospecharse de infección bacteriana en caso de síntomas con duración mayor a 10 días sin cambios, fiebre mayor a 39ºc, descarga nasal purulenta y dolor facial con duración mayor a tres días (Harris, Hicks et al 2016). La realización de estudios de imagen, ya sean radiografías o tomografía computada, no se recomienda en pacientes con datos clínicos sugestivos de rinosinusitis aguda bacteriana no complicada ( Piccirillo 2004; Rosenfeld, Piccirillo et al 2015). La principal limitación consiste en falta de correlación entre los hallazgos clínicos y el estudio de imagen. Comorbilidades asociadas tales como el reflujo gastroesofágico, ama, otitis media y rinitis alérgica deben ser investigadas en pacientes que así lo ameriten (Dass and Peters 2016).

Finalmente, diversos metaanálisis recientes han demostrado que el cultivo de secreción obtenida por aspiración del meato medio durante la nasoendoscopía cuenta con una ata sensibilidad, lo cual sugiere un elemento diagnostico microbiológico con la finalidad de establece eficacia antimicrobiana al tratamiento y disminuir patrones de resistencia bacteriana (Benninge, Payne et al 2006).

 Tratamiento

Existe muy escasa evidencia que apoye el uso de sintomáticos tales como descongestivos y analgésicos (Piccirillo 2004). Usualmente la rinosinusitis aguda bacteriana se autolimita sin necesidad de uso de antibióticos (Harris, Hicks et al 2016).

La Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello ha hecho gran énfasis en la vigilancia estrecha sin administración de antibioticoterapia, como manejo inicial en pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana no complicada hasta por siete días (Rosenfeld, Piccirillo et al 2015). En caso de no presentar mejoría, el agente de elección es la amoxicilina con o sin acido clavulánico. En caso de pacientes con alergia a beta-lactámicos, se recomienda el uso de fluroquinolonas respiratorias, por ejemplo, levofloxacino, representa una alternativa terapéutica (Chow, Benninger et al 2012; Harris, Hicks et al 2016).

El uso de esteroides intranasales con o sin irrigaciones nasales con solución salina se mantiene solo como opción (Hayward, Heneghan et al 2012; Rosenfeld, Piccirillo et al 2015) a ser utilizados como monoterapia o terapia adjunta con tratamiento antimicrobiano; sin embargo, no existe como tal una indicación absoluta para su uso (Williamson, Rumsby et al 2007) aunque se ha reportado una respuesta moderada en conjunto con administración de antibióticos (Zalmanovici Treatioreanu and Yaphe 2013; Dass and Peters 2016)

Los antibióticos de primera y segunda línea se deben de usar de la siguiente manera:

ANTIBIÓTICOS DE PRIMERA LÍNEA

Amoxicilina con ácido clavulánico

• • Vía oral 500mg/125mg cada 8h
• • Vía oral 800mg/125mg cada 12h

ANTIBIÓTICOS DE SEGUNDA LÍNEA

Amoxicilina con ácido clavulánico

• • 1000mg/125mg cada 12h vía oral
• • Doxiciclina 100mg via oral cada 12h o 200 mg una vez al día

Alérgicos a los betalactámicos

• • Doxiciclina 100mg via oral cada 12h o 200 mg una vez al día
• • levofloxacino 500mg vía oral una vez al día
• • Maxifloxacino 400mg vía oral una vez al día

Riesgo de resistencia antibiótica o falla a la terapia inicial

• • Amoxicilina con ácido clavulánico 1000mg/125mg cada 12h vía oral
• • levofloxacino 500mg vía oral una vez al día
• • Maxifloxacino 400mg vía oral una vez al día

Conclusión

La rinosinusitis aguda bacteriana en adultos es una condición que, a pesar de su capacidad de autolimitarse, requiere vigilancia estrecha para determinar el uso adecuado de antibióticos y detectar alguna posible complicación.

En caso de síntomas con duración mayora cuatro semanas y ante la sospecha de comorbilidades asociadas, se aconseja referir con el otorrinolaringólogo o con la especialidad indicada (Alergología, Neumología, Gastroenterología) para una evaluación mas detallada y precisa.

 

Bibliografía

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