Rinitis alérgica con cuadro de rinosinusitis y tubaritis
Dr. Raúl Gerardo Barrios Márquez
Dra. Ivonne E. Zayas Lara

Masculino de 5 años que las últimas 3 semanas el niño ha presentado obstrucción nasal, ronquido nocturno, rinorrea hialina, estornudos frecuentes en salva matutinos, prurito nasal, ocular, palatino y faríngeo en ocasiones; otalgia, sensación de oído tapado y disminución de la audición, esta última notada porque no le hace caso cuando le habla y le sube a la televisión, niega otorrea o fiebre.

La rinitis alérgica es una inflamación de las membranas mucosas nasales, ocasionada por una reacción mediada por inmunoglobulina E; puede iniciar en cualquier edad. La rinosinusitis bacteriana se debe sospechar cuando un cuadro de vías aéreas superiores no mejora en diez días o empeora posterior a cinco o siete días, es por mucho la enfermedad más frecuente de los senos paranasales; se puede dividir según el tiempo de duración del cuadro en las siguientes categorías:

• Aguda, hasta 4 semanas
• Subaguda, de 4 a 12 semanas
• Crónica, más de 12 semanas

Otras categorías incluyen la rinosinusitis aguda recurrente (cuatro episodios o más por año sin evidencia de rinosinusitis crónica).

Las trompas de Eustaquio son conductos que comunican el oído, la nariz y la garganta, al bostezar, tragar, o estornudar se abren igualando las presiones del oído medio con el exterior, o sea, permite que el aire fluya, cuando se inflaman o no igualan las presiones por no abrirse se llama tubaritis o disfunción de la trompa de Eustaquio, cuando esto sucede el paciente suele presentar sensación de plenitud ótica, zumbidos, otalgia en el oído afectado, los sonidos pueden parecer atenuados, en ocasiones es probable que tenga problemas con el equilibrio.

Epidemiología

La rinitis alérgica es una de las enfermedades más frecuentes pues afecta a aproximadamente del 20 al 25 % de la población; puede iniciar en cualquier época de la vida, aunque se ha visto que en la adolescencia es más frecuente.

La rinosinusitis es la enfermedad más frecuente de los senos paranasales, se estima que afecta a alrededor del 14 % de la población.

En cuanto a la tubaritis, uno de cada ocho niños menores de 10 años ha presentado infecciones frecuentes o recidivantes en el oído; el 25 % de las tubaritis se descubre en forma casual en un examen de oídos; estas tubaritis son más frecuentes entre los 2 y 6 años. Los procesos inflamatorios agudos al provocar la inflamación o edema o ambos producen la obstrucción y con ello bloquean la ventilación.

Antecedentes heredofamiliares

• Abuelo materno finado por complicaciones de diabetes mellitus tipo 2.
•Abuelo paterno con hipertensión arterial en control, hipoacusia neurosensorial con auxiliares auditivos.
• Padre con rinitis alérgica.
• Madre con pólipos nasosinusales.

Antecedentes personales

• Alergias negadas a alimentos y medicamentos.
• Quirúrgicos: negados.
• Solo un cuadro de crup a los 2 años, hiperreacción bronquial desde los 3 años.
• Cuadros gripales cada mes.

Padecimiento actual

De tres semanas de evolución, caracterizado por obstrucción nasal, ronquido nocturno, rinorrea hialina, estornudos frecuentes en salva matutinos, prurito nasal, ocular, palatino, y faríngeo en ocasiones, otalgia, sensación de oído tapado y disminución de la audición.

Exploración física

Paciente masculino de edad similar a la cronológica, con facies de hipoplasia malar, respiración oral, voz hipernasal; en cavidad oral lengua, paladar y piso de la boca sin alteraciones; dentadura completa en buenas condiciones; orofaringe con amígdalas palatinas G II crípticas sin caseum, retrodescarga blanquecina abundante, rinoscopia muestra abundante moco hialino/blanquecino, cornetes hipertróficos pálidos contactantes con septum el cual no se alcanza a ver más que en el vestíbulo, cornetes con poca respuesta a vasoconstrictor, degeneración polipoidea; oídos con pabellones bien implantados, conducto auditivo externo permeable, ambas membranas timpánicas integras, con hipomovilidad a la maniobra de Valsalva.

Endoscopia: cornetes con degeneración polipoidea, mucosa nasal pálida, septum funcional.

Sospecha diagnóstica

• Rinitis alérgica
• Disfunción de trompa de Eustaquio
• Rinosinusitis aguda

Pruebas complementarias

Pruebas de imagen
Tomografía computarizada simple
Pruebas especiales
Determinación de IgE
Biometría hemática
Eosinófilos en moco nasal
Pruebas para alergia
Pruebas cutáneas: ya sea por punción, intradérmicas
Pruebas audiológicas: timpanometría y audiometría

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales en la rinitis alérgica incluyen:
Rinitis infecciosa
Rinitis no alérgica perenne
Rinitis por contaminantes
Rinitis hormonal
Rinitis medicamentosa
Deformidad anatómica nasal (septum desviado, pólipos nasales, concha bulosa)
Tumores o cuerpos extraños

Diagnóstico definitivo

Rinitis alérgica

Plan terapéutico

En el manejo y control de la rinitis alérgica se deben considerar los síntomas principales, la gravedad con que se presentan, calidad de vida, el costo de las medidas terapéuticas y el tratamiento.

En general están disponibles tres opciones para el tratamiento de la rinitis alérgica:

1. Evitar y controlar los factores ambientales
2. Farmacoterapia
3. Inmunoterapia

Evitar y controlar factores ambientales: por ejemplo, los métodos para disminuir la exposición al polen pueden ser: evitar actividades al aire libre, evitar la jardinería, mantener las ventanas del automóvil o casa cerrados, uso de aire acondicionado, etc.

Para evitar el moho, ácaros y caspa animal: reducir la humedad, retirar alfombras, tapetes, muñecos de peluche, lavar la ropa de cama con agua caliente, cubiertas hipoalergénicas a colchones, almohadas, etc.

Antes de iniciar el tratamiento con inmunoterapia el médico debe confirmar el diagnóstico de atopia al probar IgE específica del alérgeno agresor, actualmente la inmunoterapia sublingual es el método de elección pues tiende a ser fácil y seguro de usar para los pacientes en casa.

En la tubaritis el tratamiento de elección es:
Ejercicios de trompa de Eustaquio así como esteroides nasales.

En algunos casos tomar descongestionantes, antihistamínicos, esteroides nasales, lavados nasales con agua de sal. Tubos de ventilación. Dilatación con balón de la trompa de Eustaquio

Bibliografía

1. Lalwani KA. Diagnóstico y tratamiento en Otorrinolaringología. 2da ED. Nueva York: Mc Graw Hill, 2009.
2. Bousquet J, Vignola AM, Campbell AM, Michel FB. Pathophysiology of allergic rhinitis. Int Arch Allergy Immun. 1996;110:207-18.
3. Wheatley LM, Togias A. Allergic Rhinitis. N Engl J Med. 2015;372:456-63.
4. Liu AH, Covar RA, Spahn JD, Leung DYM. Childhood Asthma. En: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 19va ED. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012. p. 780-800.
5. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and medical management. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:693-707.
6. Lal D, Stankiewicz JA. Primary Sinus Surgery. En: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Richardson MA, Robbins KT, et al. Cummings Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 5ta ED. China: Mosby Elsevier; 2010. p. 739-758.
7. Kim E, Cutler JL. Balloon dilatation of the paranasal sinuses: a tool in sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42:847-56.
8. Dykewicz MS, Hamilos DL. Rhinitis and sinusitis. J Allergy Clinical Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S103–15.
9. Fireman P. Pediatric Otolaryngology Vol 2. 4ta ED. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002.
10. Colgan R. Medieval Medicine. En: Colgan R. Advice to the Young Physician On the Art of Medicine. 1ra ED. New York: Springer US; 2009. p. 29-40.
11. Parkinson J. John Bostock: The man who ‘discovered’ hay fever. BBC News Magazine. Jul 2014 [citado el 14 de Noviembre de 2018]. Disponible en: https://www.bbc.com/ news/magazine-28038630.
12. Hall M. Lectures on the theory and practice of medicine; Now in course of delivery at the theatre of anatomy and medicine, Webb-street, Southwark. Lancet. 1838;30;673-8.
13. Mygind N. Allergic Rhinitis. En: Bergmann KC, Ring J. History of Allergy. 1ra ED. Basilea: Karger; 2014. p. 62-8.
14. Sur DK, Plesa ML. Treatment of Allergic Rhinitis. Am Fam Physician. 2015;92:985-92.
15. Valet RS, Fahrenholz JM. Allergic rhinitis: update on diagnosis. Consultant. 2009;49:610-3.
16. Pray WS. Allergic Rhinitis. En: Pray WS. Nonprescription Product Therapeutics. 2da ED. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p. 219-34.
17. Czaja-Bulsa G, Bachórska J. [Food allergy in children with pollinosis in the Western sea coast region]. Pol Merkur Lekarski. 1998;5:338-40.
18. Yamamoto T, Asakura K, Shirasaki H, Himi T, Ogasawara H, Narita S, et al. [Relationship between pollen allergy and oral allergy syndrome]. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2005;108:971-9.
19. Malandain H. [Allergies associated with both food and pollen]. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2003;35:253-6.
20. 20. Nix S. Understanding Allergy-Causing Tree Pollen. ThoughtCo. Ene 2018 [citado el 14 de Noviembre de 2018]. Disponible en: https://www.thoughtco.com/understandingallergy- causing-tree-pollen-1342806.
21. 21. Brooks P. The Daily Telegraph: Complete Guide to Allergies. 1ra ED. Londres: Constable & Robinson Ltd; 2012.