Infección de vías respiratorias altas en un paciente alérgico a la penicilina

Presentación del caso. Se trata de masculino de cinco años con cuadros infecciosos de vías respiratorias altas recurrentemente durante los últimos tres meses, a pesar de haber sido manejados con betalactámicos. Además, en el ultimo de ellos presento urticaria y angioedema perioral.

Antecedentes Madre alérgica a la penicilina, resto interrogado y negados. Producto de embarazo normoevolutivo de 40 semanas de gestación, obtenido por parto eutócico, APGAR 8/9, alimentación exclusiva al seno materno durante seis meses cuando comenzó ablactación con huevo, frutas y verduras. Esquema de inmunizaciones completo. Quirúrgicos y transfusionales negativos.

Padecimiento actual Presenta síndrome febril de 24 horas de evolución, aunado a rinorrea verdosa, odinofagia, otodinia y tos húmeda con expectoración amarillenta. Se refieren hasta 3 cuadros similares con periodicidad mensual que han sido manejados con penicilina procaínica y cefuroxima con buena respuesta, aunque en el último de ellos mostro habones pruriginosos y angioderma perioral dos horas después de su administración, por lo que requirió del uso de antihistamínicos y esteroides sistémicos durante cinco días.

Discusión Los antibióticos betalactámicos suponen alrededor de 80% de las consultas por alergia a medicamentos en pediatría. De ellos, las penicilinas son los mas frecuentes y, actualmente, la amoxicilina ocupa el primer lugar.¹ Los tipos de reacciones que se pueden esperar tras la toma del medicamento son:

Reacciones inmediatas
Aparecen tras la toma del fármaco, generalmente dentro de la primera hora. Son medidas por IgE, pueden ser rápidamente progresivas y potencialmente mortales, y tienden a ser más graves con exposiciones repetidas.¹ Incluyen urticaria, angioedema y anafilaxia con sus manifestaciones más severas (edema laríngeo, broncoespasmo, hipotensión, etc.)

Reacciones no inmediatas
Aparecen después de un periodo variable, desde horas hasta días. Incluyen las reacciones aceleradas de >1 a <72 horas y las tardías (de días a semanas), apareciendo exantemas morbiliformes no pruriginosos o erupciones maculopapulares, en general no son mediadas por  IgE y, mas raramente, cuadros graves como el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica toxica (NET) o reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome Drug Related Eosinophilia with Systemic Symptoms, DRESS por sus siglas en ingles, que corresponde a una reacción a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos).²

Una segunda opción en este tipo de pacientes es utilizar fármacos químicamente relacionados. La probabilidad de que exista reactividad cruzada es menor en las reacciones mediadas por células T, que en las reacciones mediadas por IgE. En este caso, un prick previo es informativo (si es negativo sugiere tolerancia) y es recomendable, en función de la situación clínica del paciente, someterlo a una prueba de exposición controlada (PEC) con el fármaco. ²

La reactividad cruzada entre grupos de fármacos es distinta entre ellos y el enfoque debe de ser especifico. En el caso de los betalactámicos, por lo general, la reactividad cruzada va a depender de si el paciente esta sensibilizado al anillo betalactámico, con lo que la alergia puede ser múltiple o bien si la sensibilización implica a alas cadenas laterales de las moléculas, con lo que el paciente puede presentar reactividad cruzada con los betalactámicos que compartan la cadena lateral. Los pacientes alérgicos a la penicilina o a la amoxicilina tienen mas riesgo de presentar reacción con cefalosporinas de primera generación que con las de segunda o tercera generación, y menos aun con carbapenems o monobactamos.

En las infecciones respiratorias bacterianas de vías altas sin complicaciones no factores de riesgo, se emplearán macrólidos como tratamientos de primera elección.

La azitromicina es un antibiótico de amplio espectro que pertenece a la familia de los macrólidos, con actividad bacteriostática contra bacterias tanto Gram positivas como Gram negativas, incluyendo especies de Bordella Pertussis y Legionella. Tambien posee actividad contra Mycoplasma pneumoniae, Treponema palliudum, especies de Chlamydia y del complejo de Mycobacterium avium.

A diferencia de la claritromicina, la azitromicina no presenta interacción significativa con el citricromo P450 3A41 y, en comparación con la eritromicina es mas estable en ambientes ácidos, lo cual simplifica su administración junto con los alimentos.

Con base en la sintomatología del paciente y los hallazgos clínicos, se diagnostica infección aguda de vías respiratorias altas, por lo que se indica antibiótico con azitromicina en suspensión de 1200mg, a razón de 10ml al día durante seis días.

Conclusión El uso de macrólidos se considera como la opción terapéutica más adecuada en este caso en particular, principalmente por dos situaciones:

• • La frecuencia con la que se han presentado cuadros similares en un periodo relativamente corto a pesar de tratamiento con betalactámicos, lo cual sugiere la existencia de cepas bacterianas productoras de penicilnasa, aun cuando no se cuenta con resultados de exudados faríngeos previos.
• • La Aparición de habones posterior al consumo de los antibióticos en tratamientos previos bien podría estar relacionada con una tendencia atópica, sospecha que se refuerza si se considera que ya existe un antecedente familiar por parte de la rama materna
• • El uso especifico de azitromicina como macrólido de primera elección, esta justificado tanto por su facilidad de administración en monodosis, principalmente para grupos pediátricos, así como su menor efecto gástrico en comparación con la eritromicina y la claritromicina.

Bibliografía

1. •Romano A, Caubet JC. Antibiotic allergies in children and adults: from clinical symptoms to skin testing diagnosis. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2(1):3-12.
2. •Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL, Carusi C, Rumi G, Bousquet PJ. IgE - mediated hypersensitivity to cephalosporins: Cross-reactivity an tolerability of penicilins, monobactams and carbapenems. J Allergy Clin Immunol Pract 2010;126(5):994-9.
3. •Guzmán MA, Salinas J, Toche P, Afani A. Alergia a B-lactámicos. Rev Chil Infect 2004;21(4):285-98.
4. •Pineriro-Pérez R, Hijano- Bandera F. Álvez-González F, Fernández-Landaluce A, silva- Rico JC. Pérez-Cánovas C, et al. Documento de consenso sobre el diagnostico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc) 2011;75(5):342
5. •Pharham MJ, Erakovic Haber V, Giamarellos-Bourbolis EJ, Perletti g, Verle den GM, Vos R. Azitromicin; mechanism of action and their relevance for clinical applications. Pharmacol Ter 2014;143(2):225-45.