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Formato de Reporte de Eventos Adversos

La información será enviada a Farmacovigilancia para su seguimiento.

1. Datos del paciente

País *

Nombre o iniciales del paciente *

Sexo

Estatura (cm)

Peso (kg)

2. Datos del reportero

Nombre de quien reporta *

Medio por el que le gustaría ser contactado *

Teléfono *

Correo electrónico *

Horario disponible para recibir llamada de seguimiento

3. Datos del evento presentado

Reacción / evento *

Fecha de inicio

Fecha de término

¿Considera que el evento está relacionado al medicamento?

¿Desea reportar otro evento?

Detalle de otro evento

4. Datos del medicamento

Medicamento (denominación distintiva y/o genérica) *

Fecha de inicio de tratamiento

Fecha de término de tratamiento

Rol de medicamento

Dosis

Vía de administración

Motivo de prescripción

Acción tomada con el medicamento

Número de lote

Fecha de caducidad

Laboratorio que lo fabrica

¿Toma este medicamento junto con otro(s) medicamento(s) que no pertenecen a Liomont?

¿Cuál medicamento?

¿Desea agregar otro medicamento?

5. Descripción e información sobre la notificación

Descripción de lo sucedido

Datos importantes de la historia clínica

Toda la información solicitada es confidencial y será procesada por la Unidad de Farmacovigilancia de Laboratorios Liomont, S.A. de C.V. en estricto apego al Aviso de Privacidad, la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares y normatividad vigente aplicable a Farmacovigilancia.

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